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          政???????策

          索引號:010808417N/2022-00620
          發布機構:?寶雞市人民政府辦公室 發布日期:2022-08-09 09:34:54
          名??稱:寶雞市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法(試行)
          有 效 性:有效 文??號:寶規〔2022〕002-市政辦002

          寶雞市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法(試行)

          發布時間: 2022-08-09 09:20:00 瀏覽次數:

          解讀地址:寶雞市醫療保障局《關于印發寶雞市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法(試行)》的政策解讀

          寶政辦發〔2022〕54號

          各縣、區人民政府,市政府各工作部門、各直屬機構:

          《寶雞市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法(試行)》已經市政府同意,現予以印發,請認真遵照執行。

          寶雞市人民政府辦公室

          2022年7月30日

          寶雞市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法(試行)

          第一章 總 則

          第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫?!保┲贫?,切實減輕參保職工門診醫療費用負擔,根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《陜西省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發〔2022〕2號)要求,結合我市工作實際,制定本實施辦法。

          第二條 堅持保障基本,實行統籌共濟,切實維護參保職工權益。堅持政策連續性,確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協調聯動,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步進行、逐步轉換。堅持因地制宜,積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

          第二章 保障范圍和實施主體

          第三條 本實施辦法適用于參加我市職工醫保的在職、退休職工和靈活就業人員。

          本實施辦法所稱職工醫保門診共濟保障機制包括職工醫保普通門診費用統籌(以下簡稱普通門診)、職工醫保門診慢性病特殊病費用統籌(以下簡稱門診慢特病)、基本醫療保險門診特殊藥品使用(以下簡稱特殊藥品)、職工醫保個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)。

          第四條 市級醫保部門負責全市職工醫保門診共濟保障工作的統籌協調??h級醫保部門負責轄區內職工醫保門診共濟保障工作的組織實施。各級醫保經辦機構具體負責普通門診統籌經辦業務。

          第三章 個人賬戶

          第五條 改革職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的醫療保險費用計入,計入標準為本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費用全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,劃入額度為當年基本養老金平均水平的2%。在職轉退休,從辦理享受退休人員醫保待遇的次月起為其變更個人賬戶計入標準。調整統籌基金和個人賬戶結構后,增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能,提高參保職工門診保障待遇。

          靈活就業人員政策不變,享受職工醫保門診統籌待遇。

          第六條 嚴格個人賬戶使用管理。

          (一)個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用??梢杂糜谥Ц秴⒈B毠け救思捌渑渑?、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

          (二)推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

          (三)個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

          (四)個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工調離統籌區時,個人賬戶結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人。職工去世后,個人賬戶結余資金可一次性撥付給其合法繼承人。

          第四章 門診共濟保障

          第七條 建立健全職工醫保普通門診共濟保障機制。改革職工個人賬戶計入辦法,調整統籌基金和個人賬戶結構后,增加的統籌基金主要用于職工普通門診共濟保障,并按照職工醫?;鹩嘘P規定管理。

          第八條 職工醫保普通門診統籌待遇標準。職工醫保普通門診統籌在定點醫療機構實行即時結算。參保職工就醫購藥時,應出具本人醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證等參保憑證。

          一個自然年度內,參保職工發生的統籌基金支付范圍內的普通門診費用起付標準為一級醫院50元/次、二級醫院60元/次、三級醫院100元/次;最高支付限額在職職工500元,退休職工900元,普通門診醫療統籌年限額不予結轉;統籌基金支付比例在職職工為一級醫院60%、二級醫院55%、三級醫院50%,退休職工為一級醫院65%、二級醫院60%、三級醫院55%??蛇m當提高基層醫療機構以及傳染病、精神疾病等??漆t療機構支付比例。

          第九條 不斷完善全市統一的醫療保障信息平臺,積極推進門診費用異地就醫直接結算。

          第十條 完善門診慢性病、特殊疾病保障政策(以下統稱門診慢特?。?,執行全省統一的職工醫保門診慢特病病種,逐步由病種保障向費用保障過渡。門診特殊藥品及其他門診保障政策繼續執行。對部分適合在門診開展,比住院更經濟方便的慢特病特殊治療,可參照住院待遇進行管理,更好減輕參?;颊哚t療費用負擔,鼓勵患者在門診就醫。支持定點醫療機構在門診開展中醫藥傳統特色療法。

          第十一條 職工醫保普通門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和價格政策等規定。

          第五章 管理與監督

          第十二條 市級醫保部門負責全市職工醫保門診共濟保障政策制定、統籌協調和監督管理工作。

          第十三條 市級醫保經辦機構負責建立統一規范的職工醫保普通門診統籌經辦流程,完善內部考核和費用結算辦法??h級經辦機構負責普通門診醫保待遇審核、支付及個人賬戶資金劃撥等經辦工作。

          第十四條 財政部門負責醫?;鸬念A算、決算,配合做好醫?;鸬谋O督管理工作。

          第十五條 衛生健康部門負責加強醫療機構的監管考核,促進定點醫療機構規范診療行為。

          第十六條 市場監管部門負責加強藥品生產、流通環節監管,嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

          第十七條 職工醫保普通門診統籌定點醫藥機構應當遵守基本醫療保險和醫療衛生各項法律法規及政策規定,不斷規范門診醫療服務行為,引導參保職工合理就醫。

          第十八條 通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等,引導參保職工在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施,規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

          支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

          第十九條 建立個人賬戶全流程動態管理機制,嚴格執行基金預算管理制度,做好收支信息統計。建立健全基金稽核制度,對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環節進行稽核,確?;鸢踩\行。健全基金經辦內控制度,完善崗位相互制約和待遇支付、基金結算初審、復審、稽核三級審核機制,建立醫療保障部門、財政部門、稅務部門、人行四方定期對賬機制,防范化解內部監管風險。

          第二十條 建立醫?;鸢踩揽貦C制。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》(國務院令第735號)要求,加強對定點醫藥機構醫療行為和醫療費用的監管。購銷存系統與醫保智能監控系統實現實時對接,納入門診保障的定點零售藥店定期向醫保經辦機構報告流轉處方、購銷臺賬和財務核算賬目,實現基金監管向“管服務、管技術、管價格”轉變。衛生健康、公安、市場監管、審計等部門要加強協作配合,嚴肅查處定點醫藥機構、參保職工、醫保經辦機構違法違規行為。

          第六章 附 則

          第二十一條  健全職工醫保門診共濟保障機制的其他配套政策文件,由市級醫保部門會同財政、衛生健康等部門另行制定。相關待遇標準的調整,由市級醫保、財政部門根據基金運行情況適時調整。

          第二十二條   本實施辦法自2023年1月1日起試行,《寶雞市人民政府辦公室轉發市勞動和社會保障局 市財政局關于寶雞市困難企業職工參加基本醫療保險實施辦法的通知》(寶政辦發〔2003〕80號)同時廢止。其他有關文件規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。