寶雞市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

寶政發〔2019〕23號

各縣、區人民政府，市政府各工作部門，各直屬機構：

《寶雞市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經市政府研究同意，現印發給你們，請認真抓好落實。

寶雞市人民政府

2019年12月23日

寶雞市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章  總  則

第一條為整合完善全市統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫?！保┲贫?，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進醫療保障體系持續健康發展，根據國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和陜西省人民政府辦公廳《關于統一城鄉居民基本醫療保險提升服務效能的實施意見》（陜政辦發〔2016〕79號）精神，結合我市實際，制定寶雞市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（以下簡稱《辦法》）。

第二條整合完善城鄉居民醫保制度的基本原則：

（一）堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續，促進醫療保障水平與我市經濟社會發展水平相適應。

（二）堅持“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，建立起城鄉統一的居民基本醫保制度。

（三）堅持統籌城鄉、保障公平，促進城鄉居民公平享有醫療保障權益。

（四）堅持協同推進、有效銜接，實行醫保、醫療、醫藥三醫聯動，促進基本醫療保險、大病保險、醫療救助、商業健康保險等制度多層次發展。

第三條城鄉居民醫保制度實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理等市級統一。

第四條市醫療保障行政部門負責本市城鄉居民醫保制度的組織實施和管理。市醫療保障經辦中心負責本市城鄉居民醫保制度的落實，指導縣（區）經辦服務工作。

稅務部門負責城鄉居民醫療保險費征繳管理；民政、衛健、退役軍人事務、扶貧、殘聯等部門負責每年集中繳費期前，向稅務部門提供相關管理對象基礎信息；財政部門負責城鄉居民醫?；鹭斦a助、醫療救助資金劃撥、財政專戶管理核算、醫?；鸨O管等工作，會同相關部門制定和落實財政補助政策；人社部門負責社會保障卡的發行及其運行信息網絡保障；衛健部門負責醫療機構醫療服務行為和質量的監管；審計部門負責做好基金審計監督工作；公安部門協助醫保部門做好參保人員信息核查，依法打擊涉及醫療保障領域的欺詐騙保犯罪；機構編制部門負責做好機構設置、編制配備及調整工作。 

第五條各縣（區）人民政府應將城鄉居民醫保工作納入本縣（區）經濟社會發展規劃，加強組織領導，確保制度落實?？h（區）醫療保障部門負責本行政區域內的城鄉居民醫保管理工作，醫療保障經辦機構具體負責本行政區域內城鄉居民醫保經辦工作，并做好基層業務指導工作。

第二章覆蓋范圍及參保繳費

第六條城鄉居民醫保參保對象為具有本市戶籍或在本市長期居?。ㄈ〉镁幼∽C），除城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）應參保人員以外的其他所有城鄉居民，參保形式為以家庭（院校）為單位整體參保，具體包括以下人員（以下簡稱“參保人員”）：

1.18周歲以上，無固定工作單位、且未參加職工醫保的城鄉居民（以下簡稱“城鄉居民”）；

2.18周歲以下，本市各類在校中小學生及嬰幼兒，非本市戶籍參加本市職工醫保人員的18周歲以下未成年子女（以下簡稱“學生兒童”）；

3.在本市行政區域內各類全日制普通高等學校、科研院所、中等?？圃盒＃ò褶k高校、獨立學院、成人院校）中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、研究生（以下簡稱“大學生”）。

第七條城鄉居民憑居民身份證或戶口簿、居住證等相關資料到所在縣（區）經辦機構或街（鎮）、社區（村）辦理參保登記手續，并按規定繳納城鄉居民醫療保險費。大學生參保以學校為單位，由學校統一組織參保，并代收代繳城鄉居民醫療保險費。

第八條城鄉居民、學生兒童按年度繳費，根據省、市規定集中繳納次年城鄉居民醫療保險費，在集中繳費期內參保繳費的，待遇享受期為次年1月1日至12月31日；大學生按學年繳費，待遇享受期為每年9月1日至次年8月31日。以上待遇享受期統稱為“一個待遇年度”。

第九條新生兒出生當年以自然人身份隨父母一方參保登記，當年不繳費，享受出生當年的醫保待遇。次年起以自然人身份參保繳費。

第十條當年退役士兵、未就業的本市戶籍高校畢業生、刑滿釋放人員參加城鄉居民醫保繳納當年醫療保險費的，自繳費到賬次月起享受當年度城鄉居民醫保待遇。

第十一條職工醫保參保人員，于暫停職工醫保繳費90日內轉入城鄉居民醫保、繳納當年城鄉居民醫療保險費的，自暫停職工醫保繳費之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。

第十二條除本辦法第九、十、十一條所列人群外，在集中繳費期以后參保、繳費的人員，按當年城鄉居民醫?；I資標準，全額繳納當年城鄉居民醫療保險費(包括政府補助部分)，并設置90天的待遇等待期，待遇等待期內產生的醫療費用醫?；鸩挥柚Ц?。

第十三條參保人員在待遇享受期內轉入職工醫保的，自享受職工醫保待遇之日起，不再享受居民醫保待遇。

第十四條城鄉居民醫保實行個人繳費和各級政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。根據經濟社會發展和居民收入水平，建立結構統一、分擔合理的動態籌資調整機制。

特困人員（城市“三無”、農村“五?！保﹨⒓映青l居民基本醫療保險個人繳費部分由醫療救助資金全額資助；最低生活保障對象、優撫對象及計劃生育家庭成員參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分實行定額資助，資助資金由相關部門根據繳費憑證及相關信息資料按原渠道發放。逾期繳費或補繳參保費用的，不享受資助政策。脫貧攻堅期內，農村建檔立卡貧困人口參保個人繳費部分，按中省相關規定由財政給予定額補助。

第三章基金管理

第十五條建立城鄉居民醫?；?，基金由個人繳費、政府補助、利息和按規定納入的其他收入構成。

第十六條城鄉居民醫?；饘嵭薪y一征繳、統一支付，全市基金收入全額納入市醫療保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，基金獨立核算、專戶管理、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占或挪用。

第十七條城鄉居民醫?；饘嵭惺屑壗y籌、總額控制、分縣（區）記賬。市醫保經辦中心負責全市城鄉居民醫?；鸬念A決算和管理，對各縣（區）城鄉居民醫?；鹗罩闆r單獨核算、分縣（區）記賬，對全市城鄉居民醫?；疬\行進行動態監測和風險預警，按季提交基金運行動態監測報告，并根據監測分析結果提出建議。

第四章就醫管理

第十八條參保人員憑本人社會保障卡或居民身份證至定點醫療機構就醫。

第十九條參保人員在本市行政區域內定點醫療機構住院，實行基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。

第二十條危急重癥、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規定其他必須定點收住的患者，不受本市分級診療制度限制。

第二十一條因惡性腫瘤放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等須間隔多次住院治療的患者，可選擇原就醫定點醫療機構進行治療，不受本市分級診療制度限制。

第二十二條65歲以上老年人、孕產婦、5歲以下兒童，不受本市分級診療制度限制；定點醫療機構所在社區居民，可就近選擇具有相應技術能力的定點醫療機構進行就診。

第二十三條參保人員長期在本市行政區域外（以下簡稱異地）居住或因病情需要轉往異地就醫的，應按中、省相關規定進行異地就醫登記備案后，就診就醫。

第二十四條參保人員在本市行政區域外發生外傷住院治療的，外傷原因核實由參保地醫療保障經辦機構負責；在本市行政區域內發生外傷住院治療的，外傷原因核實由外傷發生地縣（區）醫療保障經辦機構負責。

第五章醫保待遇

第二十五條城鄉居民參保人員醫保待遇主要包括普通門診待遇、門診慢特病待遇、住院待遇。在一個待遇年度內發生的符合城鄉居民醫保支付范圍的醫療費用，基金按規定支付。

第二十六條普通門診待遇。

在本市行政區域內醫保定點的鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室、高校內設衛生室（所）發生的符合規定的門診醫療費用實行門診統籌，由城鄉居民基本醫療保險基金按規定支付。具體政策由市醫療保障行政部門會同相關部門另行制定。

第二十七條門診慢特病待遇。

（一）將惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植后的抗排異反應、慢性再生障礙性貧血、白血病、肝硬化（失代償期）、系統性紅斑狼瘡、運動神經元病、帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕?、精神分裂癥、血友病及原發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿?。ê裥吞悄虿。?、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、多耐藥性肺結核、慢性活動性肝炎、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、類風濕性關節炎、慢性肺源性心臟病、癲癇、支氣管哮喘、風濕性心臟病、慢性腎功能不全、慢性腎盂腎炎、銀屑病、白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、強直性脊柱炎、大骨節病、中（重）度氟骨病、慢型克山病等疾病納入城鄉居民醫保門診慢特病保障范圍。

（二）將慢性丙型肝炎門診干擾素治療及學生兒童發生的苯丙酮尿癥納入城鄉居民醫保門診慢特病保障范圍。

（三）納入城鄉居民門診慢特病保障范圍的門診醫療費用，起付標準以上、基金支付限額以下部分，由城鄉居民基本醫療保險基金按規定支付。

第二十八條住院待遇。

參保人員住院發生的醫療費用，起付標準以上、基金支付限額以下部分，由城鄉居民基本醫療保險基金按規定支付。

（一）起付線。

1.城鄉居民在本市行政區域內定點醫療機構住院起付線標準為：一級醫療機構（含鎮衛生院、社區衛生服務中心，下同）400元，二級醫療機構800元，三級醫療機構2000元；學生兒童、大學生在本市行政區域內定點醫療機構住院起付線標準為：一級醫療機構200元，二級醫療機構400元，三級醫療機構1000元。

2.參保人員在本市行政區域內定點醫療機構住院且醫療費用超過起付線標準時，按本市分級診療制度要求由一級或二級定點醫療機構轉往三級定點醫療機構住院治療的，三級定點醫療機構起付線執行兩級定點醫療機構起付線差額部分；由三級定點醫療機構住院下轉的，個人不再支付一級或二級定點醫療機構起付線費用。

3.長期在異地居住的男滿60周歲、女滿55周歲的城鄉居民及在異地務工的城鄉居民、隨其生活的學生兒童，辦理了異地就醫登記備案的，在登記備案就醫地住院起付線標準為：一級醫療機構400元，二級醫療機構800元，三級醫療機構2000元。

4.異地轉診轉院人員和其他異地就醫人員，在異地定點醫療機構住院，住院起付線標準為：城鄉居民2700元，學生兒童、大學生1400元。

5.一個待遇年度內，參保人員因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化（失代償期）等特殊疾病，多次在本市行政區域內同一定點醫療機構（二級以上，含二級）住院的，個人只需支付一次起付線費用。

（二）基金支付比例。

1.參保人員按本市分級診療制度要求，在本市行政區域內定點醫療機構住院，基金支付比例為：一級醫療機構90%，二級醫療機構78%，三級醫療機構62%；未按本市分級診療制度要求辦理轉診轉院手續的，在三級定點醫療機構住院，基金支付比例降低30個百分點。

2.參保人員在異地居住的男滿60周歲、女滿55周歲的城鄉居民及在異地務工的城鄉居民、隨其生活的學生兒童，辦理了異地就醫登記備案的，在登記備案就醫地住院，執行我市行政區域內定點醫療機構住院基金支付比例。

3.因治療需要、辦理了異地轉診轉院手續在本市行政區域外定點醫療機構住院的，基金支付比例為60%。

4.未辦理異地就醫登記備案或異地轉診轉院手續，因急診急救在本市行政區域外醫療機構住院的，基金支付比例降低10個百分點；非急診急救在本市行政區域外定點醫療機構住院的，基金支付比例降低30個百分點。

5.參保人員住院期間的門診和外購藥品費用、非急診急救在非醫保定點醫療機構住院發生的醫療費用，基金不予支付。

（三）參保人員符合國家計劃生育政策的生育住院醫療費用，納入基金支付范圍。

第二十九條按照“定醫療機構、定責任醫師、定零售藥店”原則，加強對定點醫療機構、定點零售藥店國家談判藥品管理，暢通采購渠道，確保國家談判藥品順暢供應和合理使用。

第三十條參保人員一個待遇年度內發生的醫療費用，基本醫療保險基金累計支付不超過13萬元。

第三十一條在城鄉居民基本醫療保險基礎上，建立全市統一的城鄉居民大病保險制度。一個待遇年度內，參保人員發生的基金支付范圍內的住院的醫療費用，在享受基本醫療保險待遇基礎上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規定支付。

第三十二條在其他統籌地區已參加城鄉居民醫?；蚵毠めt保的，醫療保險待遇不得重復享受。

第六章醫療服務管理

第三十三條按照標準統一、數據集中和服務延伸的原則，建立全市統一的城鄉居民醫保信息系統，覆蓋到街（鎮）和社區（村），提升信息化支撐水平。

第三十四條城鄉居民醫保定點醫療機構實行協議管理，按照“統一標準、分級管理”的原則，與職工醫保定點醫療機構執行統一的協議管理辦法，建立動態的城鄉居民醫保定點醫療機構準入退出機制，強化事中、事后監管。

第三十五條按照每個定點醫療機構只對應一個醫保經辦機構的原則，渭濱區、金臺區行政區域內二級甲等（含二級甲等）以上定點醫療機構，由市醫保經辦中心簽訂協議，負責結算；其余定點醫療機構根據所屬行政區域由各縣區醫保經辦機構簽訂協議，負責結算。

第三十六條醫保經辦機構應根據定點醫療機構的實際服務能力，實行分類管理簽訂服務協議，并在服務協議中對醫療服務對象、雙方責任、權利、義務等進行明確，對違反法律法規或服務協議約定的，依照法律法規或服務協議約定追究相關責任。

第七章醫療費用結算

第三十七條參保人員在本市行政區域內定點醫療機構就醫，實行一站式服務、一窗口辦理、一單式結算。

第三十八條參保人員在聯網結算的定點醫療機構發生的醫療費用，應由個人支付的直接與定點醫療機構結算，應由醫?；鹬Ц兜挠山涋k機構與定點醫療機構結算。

第三十九條參保人員在非聯網結算的定點醫療機構發生的住院費用，由個人先行支付，出院后在參保地醫保經辦機構按政策規定報銷。

第四十條城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶鸀榉蠂乙幎ǖ幕踞t療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施標準（以下簡稱“三個目錄”）以及急診、急救的醫療費用（以下簡稱“醫療費用”）三個目錄中需個人支付部分，由個人先按規定比例支付后，再按規定的待遇政策執行。

第四十一條城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц兜馁M用根據《中華人民共和國社會保險法》和中、省、市相關規定執行。

第四十二條城鄉居民醫?；饒绦袊医y一的基金財務制度、會計制度和基金預決算制度。建立城鄉居民醫?；饘徲嬛贫?，定期開展基金收支和管理等審計工作，保障基金安全。

第四十三條醫療費用管理堅持“總額預算、分類管理，合理調控、風險共擔”的原則，實行總額控制下的按病種、按床日、按人頭等多元復合式支付方式，形成責任共擔與激勵機制相結合的費用結算管理模式，提高醫療機構自我管理的積極性，引導醫療資源合理配置，提高醫?；鹗褂眯?。

第八章相關責任

第四十四條定點醫療機構、定點零售藥店應嚴格遵守法律法規，履行服務協議。定點醫藥機構違反服務協議，造成醫療保險基金損失的，醫保經辦機構應根據服務協議約定，拒付或追回違規費用、放大倍數扣款，并按情節輕重給予限期整改、暫停服務協議、解除服務協議等處理。

第四十五條醫保經辦機構未履行法定職責的，由醫療保障行政部門責令改正。

第四十六條任何組織或個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫?；鸬?，由醫療保障行政部門責令退回騙取的醫保費用，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第九章附 則

第四十七條市醫療保障行政部門根據本辦法會同相關部門制定相關配套措施。

第四十八條市醫療保障行政部門會同市財政等部門根據中省相關要求、本市經濟社會發展水平和城鄉居民醫?；鸬膶嶋H運行情況，對有關政策待遇適時調整。

第四十九條本辦法自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日?！秾氹u市人民政府關于印發城鎮居民基本醫療保險實施意見的通知》（寶政發〔2007〕51號）、《寶雞市新型農村合作醫療協調小組關于統一全市新農合住院費用按比例報銷補償方案的通知》（寶合療組發〔2007〕1號）同時廢止，其他相關政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。